来源：健闻咨询
特约作者：何京蔚
记者：李琳
2025年底，创新药进团体健康保险按下加速键。试点在上海展开，有消息称，预计纳入80余款高值创新药的上海“新团险”或将于12月落地。
同样在12月，将与上海新团险同期登台的，是2025版国家商业健康险创新药品目录（商保创新药目录），业界预期该目录将纳入20余款创新药。这意味着，2025年底问世的上海新团险，或将成为首个采纳商保创新药目录的商业健康险产品。
深度参与新团险设计的保司人士透露，冲刺今年商保创新药目录的创新药有121种，除罕见病药物外，基本上与肿瘤相关的38种药品都纳入了上海新团险的创新药清单。相较沪惠保，上海新团险纳入的创新药品种翻了一倍。
这还不是故事的全部。
沪惠保的年保费收入近年来维持在8亿元，年参保人600余万。上海新团险的年销售额，据保守估计，初期在5-10亿元之间，保司的期望至少是“再造一个沪惠保”。长期来说，政策制定方对新团险的放量预期在数十亿元级别。
从创新药的支付潜力看，比照全国惠民保整体的创新药理赔率10%计算，上海新团险一年对创新药赔付绝对值可达5000万元至1个亿。而业界普遍预判，上海新团险的创新保障待遇设计，对创新药的赔付力度有望大于惠民保。
2025年的中国创新药，正式迈入了医保、商保共同参与支付的“双目录”时代。继惠民保之后再拓创新药支付的团险，能否成为商保市场的下一个“惠民保”？甚至，大幅超越惠民保？
新团险，对创新药支付的潜力有多大？
当前，全国惠民保的年保费收入约200亿元，2024年对创新药总赔付额约18亿元，较上年同比增长17%，创新药理赔额占保费总额不到10%。（数据来源：《2025中国创新药械多元支付白皮书》）。
水面之下，药企、保司与医保三方都非常清楚，惠民保产品数量业已基本稳定在200款左右，保费增长进入平台期，对创新药支付的份额增速也将放缓。创新药多元支付的未来，靠惠民保这块“蛋糕”远远不够，必然要拓宽商保对创新药支付的渠道。
上海选择了团险。上海医保局相关负责人此前明确对《健闻咨询》指出，“医保个账可支付的团险产品就是鼓励创新药械的产品。我们希望，以后的团险能够与医保衔接补充，而不只是保障医保范围内的费用。”
一位深度参与上海团险产品设计的保险人士罗文元（化名）表示，这次我们希望通过示范性条款能够释放一个信号：团险要扩大对创新药械的支付责任。他进一步解释说：“全国范围内，团险的整体年保费规模能够达到1000多个亿，但这其中对创新药的支付很少，只有10亿左右。而200亿保费的惠民保却能实现近20亿的创新药支付量，是团险的近一倍。”
具体到上海，新团险的创新支付潜力有多大？今年五月，太平洋健康险、平安健康和中国人保健康三家保司正式开始共同研究突出创新药械责任的团险产品的开发。而行业最关心的问题是：新升级的团险产品能有多少放量？进而能为创新药提供多少支付？
从预期来看，政策方对新团险寄予厚望。一位前期参与团险研究的学者透露，“相关政府部门的预期是未来能够卖出300万份。”按当前设计中的新团险阶梯式定价标准，以35岁职工年保费2000元作为平均数计算，一年卖出300万份团险等于一年60亿元的保费，这是沪惠保一年保费的近8倍。
而作为新团险产品的实际运营方，保司的市场预期相对保守。罗文元将新团险的市场目标描述为“再造一个惠民保”。以沪惠保为参考，2025年沪惠保的保费规模大约在8亿元，与之相应的，罗文元表示，“对于新的上海团险产品，未来我们最少想做5-10个亿以上。”同样按2000元作为团险均价，5-10亿保费相当于一年卖出25万-50万份新团险。
即便按保司的保守估计，假设近期上海新团险一年卖出5-10亿元，按全国惠民保的整体特药赔付率10%计算，上海地区的新团险产品每年有望为创新药提供5000万至1亿元的赔付金额，以此撬动数亿元的创新药市场。
这个估算，只是比照惠民保的特药赔付率。新团险之所以强调“新”，在于产品保障待遇的设计不同于“老团险”，它对创新药的赔付能力很可能全面超越惠民保。
新团险扩大创新药支付：药品如何纳入？
“再造一个惠民保”，既是指再造一个保费规模相当的新团险，也是指再造一个对创新药支付更有力的新团险。
设计上海新团险产品的保险人士指出，新团险解决了惠民保目前存在的一些问题，甚至可以做成“惠民保原本想做成的样子”。新团险的责任保障更加充分，或许意味着对创新药的赔付能力更强。
罗文元透露说，新团险目前已于11月上旬完成了创新药清单的专家评审工作会，下一步就是跟监管部门报备产品条款责任。他进一步表示，“评审会对现在的创新药清单进行了评估和打分，与会人员包括瑞金、中山等医院的肿瘤临床专家，复旦大学的卫生经济学专家，以及三家商保公司的代表。在评审中，创新性、有效性、安全性等指标是评估药品的核心维度，同时也包含了商保的元素，例如药品在商保的应用情况、疾病发病率等等。”
显然，新团险特药清单的制定从一开始就有标准化、流程化的意图，这一点与惠民保极为不同。在2020年惠民保上线初期，特药目录通常是由TPA（第三方管理机构）提供推荐名单，并无清晰的遴选规则。事实上，多位学者曾指出惠民保特药目录的药品与基本医保目录的重合度高达40%，并不能充分体现商保与医保衔接的功能。
惠民保产品平均纳入41款特药，而另一位直接参与该产品设计的保险人士郭子闻（化名）表示，上海新团险创新药清单覆盖的药品数量大约有80多种，“这些药品都是全量梳理出来的、真正的高值创新药，还有50多种海外药。后续会逐步建立更严谨完善的药品清单迭代的机制。”
业内人士认为，新团险的创新药清单已经覆盖了目前惠民保特药目录和即将发布的创新药目录中的大部分药品。罗文元解释称，目前创新药目录尚未公布，但在121种申报商保创新药目录的药品中，38种肿瘤相关的药品基本都被纳入了。罕见病相关药品，由于遗传性疾病相关商保通用条款的限制，没有纳入清单。”
值得注意的是，纳入新团险首批创新药清单的药品，都是“治大病”的特药。今年创新药目录协商中引发关注的治疗睡眠障碍、偏头痛等常见病的药物，由于发病率较高，基本不会被纳入新团险的创新药清单。而阿尔兹海默症等老年病用药，未来会开发针对老年人的保险产品进行适配。
新团险的起付线和封顶线
据了解，上海医保局此次给设计新团险的保司提出了三个需求：制定创新药清单、实现一站式结算以及设置个人自负“封顶线”。
起付线和个人自负“封顶线”，这“两条线”是理解这款新团险产品价值的关键，也直接影响了创新药在新团险中如何放量。
新团险的起付线高于旧团险，而远低于百万医疗险和惠民保。高于“0起付”的旧团险，是为了排除掉感冒发烧等“小灾小病”，确保商保产品与基本医保能够衔接而非重复。起付线也是惠民保的争议所在，万元级的起付线将一大批购买了惠民保的人们拦在了赔付外。
根据目前拟定的条款，新团险在社区卫生服务中心的起付线为300元，在二三级医院的起付线为1000元，特药专项则是零起付。郭子闻直言，“理论上来说，如果购买了这款团险产品，相当于整合现有市场上的分散化、有缺口也有重叠的各类保险，获得了一个完整的高保障程度的保险方案。”
新团险通过分段报销的设计，将个人自负“封顶线”定为3.5万元。郭子闻解释，设置个人自负“封顶线”的初衷是避免医疗支出对个人或家庭造成灾难性风险，当相关支出超过了人均可支配收入的40%，通常就被看作是灾难性支出。“按照上海的数据，人均可支付收入的40%大约是3.5万，这个数字就是个人自负的‘封顶线’。”
根据产品设计，新团险对于个人医疗费用在3.5万元以上部分100%报销，3.5万元以下和起付线以上的部分则是80%报销。郭子闻表示，“设置一个3.5万元的‘封顶线’风险是很大的，它本身带有一定的普惠性，对新团险在风险管理、后端运营的要求肯定比现在的商业险更高。”
需要强调的是，起付线高于300元相当于取消了以前团体医疗险对于门诊小费用的报销，而这一直被视为团险重要的“员工福利”。
为了平稳推进团险产品的改革，这款新团险给企业提供了两种方案选择：一是与原团险衔接的“补充”方案，也即在原团险方案的待遇基础上，对参保人自费的部分予以补充报销；二是与医保衔接的“替代”方案，将医保报销后的患者自付、自费、院外用药部分全部纳入保障范围。
罗文元表示，“对于企业来说，最方便的就是在以前的产品上叠加补充创新药保障责任。有一些思维比较前卫的企业，或者刚刚考虑开始做团险的小企业，可能会选择新的‘替代’方案。”
而最低300元起付线、3.5万元个人自付封顶线的“两条线”设计，则属于团险产品变动最大的“替代”方案的内容。也就是说，深入到新团险产品设计的细节来看，创新药未来在团险渠道的放量，很大程度上取决于新团险中对于创新药支持最大的“替代”方案能否打开市场。
“设计产品不难，卖出量来最难”
新团险推出后，企业究竟是否买账，是保司心中最忐忑的问题，“设计产品不难，卖出量来是最难的。”
保司紧赶慢赶，希望能在12月上线这款新产品，关键原因之一就是销售方面的考量。罗文元解释说，“每年1月1日是一个重要的时点，很多公司的福利都是从1月1日开始的，所以我们力争要在12月中下旬推出这款产品。”但这也意味着，新团险正式宣传推广的时间不足一个月，紧张的时限或许也将成为制约因素。
新团险仍在“破土”的阶段。太平洋健康险、平安健康保险、中国人保健康三家保险公司未来将以“联盟”的形式进行合作，虽仍各自负责自己的客户，但三家保司会以行业整体规模跟药企进行创新药价格的协商，并且联合形成防止保险产品价格内卷的机制。
积极的一点是，由于上海地区医保个账已经能够支持团险支付，企业端的成本并未增加。理论上，团险责任升级带来的保费上涨，完全能够由医保个账覆盖。
新团险的“替代”方案保费是按照参保职工群体的平均年龄设置的，若一家企业职工的平均年龄在35岁左右，每位职工的年保费大约为2000元。郭子闻表示，“从行业来看，现在企业的团体补充医疗险人均费用大约是1000元左右，相当于个人只需要再用个账支付1000多元，就能够享受与医保充分衔接的保障。”
也就是说，新团险的筹资方式是企业筹资与个人筹资相结合。而罗文元担忧的是，对于员工来讲个账支付1000元也并不是小数目，他指出，“有的企业如果有预算，会选择补贴一部分，但更多的企业可能一点预算也没有，保费增量的部分完全由个人筹资。假如新团险的销售完全靠个人意愿，我认为筹资的规模不会太理想。”
打动企业并不是一件容易的事情。罗文元表示，医药行业本身是一个员工福利基础相对较好的行业，现在保司也在跟药企的HR人员逐个访谈，希望医药行业能够支持新团险。
但目前企业对于新团险的认识还很不充分。罗文元无奈道，这款产品确实也没有开始做宣传，而且企业总是需要一些利好政策撬动，“比如以前上海市科委有人才基金，给科技创新企业提供保险补贴，类似这样的政策就是很好的定向投入，因为这些资金最终也能流入创新药的支付池，是一项有价值的投入。”
在郭子闻看来，新团险的推广光靠保险公司是不够的，需要社会化的组织教育和讨论来影响员工福利保障理念的更新。“我们希望政府能够组织企业参与到HR的培训中，针对性讲解最新的医保政策、团险方案以及参保的价值，让企业能从碎片化的、‘一司一策’的支付主体，最终成为与医保紧密衔接的商保体系的重要支付方之一。”
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责任编辑：秦艺
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